問診票・予診票

問診票は下記よりダウンロードできますので、あらかじめ印刷してご記入いただきますと、受付時のお手続きがスムーズになります。

初診・再診用問診票
相談用問診票
予防接種（任意接種）
健康診査（任意）

初診・再診用問診票

初診の方、または久しぶりに新しい症状で受診される方は、こちらの問診票をダウンロードしてご記入の上お持ちください。
印刷環境がない場合は、院内でご記入いただくことも可能ですが、簡単に内容を紙に書き写していただいても構いません。

相談用問診票

アレルギー、発達、夜尿の相談で受診される方は、こちらの相談用問診票をダウンロードしてご記入の上お持ちください。初診の方は「初診・再診用問診票」もあわせてご記入ください。
印刷環境がない場合は、内容を紙に書き写してお持ちいただくようお願いしています。事前に窓口でお渡しすることもできます。
なお、ゆっくりお話の時間をとりたいため相談の受診についてはお電話でご予約下さい。

予防接種（任意接種）

任意の予防接種を受ける方はこちらの予診票をダウンロードしてご記入の上、母子手帳と一緒にお持ちください。
印刷環境がない場合は、院内でご記入いただくか、事前に窓口でお渡しすることもできます。
A型肝炎や狂犬病などの海外渡航ワクチンも受け付けております。渡航先や期間に応じてスケジュールを立てますので、母子手帳をご用意の上お問合せください。

健康診査（任意）

任意の健康診査を受ける方はこちらの予診票をダウンロードしてご記入の上、母子手帳と一緒にお持ちください。
印刷環境がない場合は、クリニックデビュー健診については内容を簡単に紙に書き写してお持ちください。
5歳健診については予診票記入に時間がかかります。印刷環境がない場合は事前に窓口で用紙をお渡しできますのでお声かけください。1〜2枚目は保護者、3枚目は園の担任の先生が記入してください。
1歳児健診については母子手帳に記載欄がありますのでそちらをご記入ください。